2025 건강검진 실손보험 청구 완벽 가이드｜용종 제거·조직검사 환급 총정리

“건강검진 중 용종 제거했는데, 이거 실비보험 청구 가능한가요?”
2025년 현재, 건강검진 내시경 중

용종제거·조직검사

를 받았다면 실손보험 청구가 가능합니다. 단, 단순 검진 목적이라면 보상이 불가하기 때문에 ‘치료 또는 진단 목적이었는가?’가 보험금 지급의 핵심 기준이 됩니다. 이번 글에서는 실제 청구 절차부터 최신 세대별 보상 기준까지 쉽게 정리했습니다 👇

 

 

 용종 제거 실손보험 청구 가능 기준

용종 제거나 조직검사는 단순 건강검진이 아니라 치료·진단 목적으로 분류됩니다. 이 경우 실손보험 보상 대상이 되며, 핵심은 진단서의 질병코드(K코드) 유무입니다.

•  진단서에 ‘용종 제거 또는 조직검사 시행’ 명시
•  진료비 세부내역서에 질병코드(K63.5, K31.7 등) 기재
•  보험금 청구 기한은 진료일로부터 3년 이내

 실손보험 세대별 보상 차이 (2025 기준)

세대	자기부담률	비급여 항목	비고
1세대	0%	전액 보상	2009년 이전, 구실손
2세대	10~20%	보상 가능	2009~2017년 가입자
3세대	20~30%	특정 비급여 제한	2017~2021년 가입자
4세대	20~30%	자기선택형 보상	2021년 이후 가입자

 실손보험 청구 서류 및 절차

서류	발급처	비고
진료비 세부내역서	병원 원무과	질병코드 필수 기재
진단서 또는 소견서	의사 발급	치료 목적 증명
병리결과지	검사실	조직검사 결과 필수
영수증	병원 또는 카드사	결제 증빙용

모바일 청구는 대부분 보험사 앱으로 가능합니다.
서류를 사진으로 첨부하면 평균 3~5영업일 내 환급이 이루어집니다.

 

 실제 청구 사례

• 사례① 위내시경 중 용종 2개 제거 → 조직검사 시행 → 보험금 9만 원 환급
• 사례② 대장내시경 중 용종 절제 → 진단서 발급 → 보험금 11만 원 환급
• 사례③ 단순 건강검진만 시행 → 질병코드 누락 → 보험금 지급 거절

 Q&A 자주 묻는 질문

Q1. 용종 개수에 따라 보험금이 달라지나요?
A. 아닙니다. 총 진료비 기준으로 산정됩니다.

Q2. 조직검사만 해도 실비 청구가 되나요?
A. 네. 진단 목적이라면 가능합니다.

Q3. 건강검진센터에서 한 시술도 인정되나요?
A. 질병코드가 기재되어 있다면 가능하지만 단순 검진은 불가합니다.

Q4. 청구기한은 언제까지인가요?
A. 진료일로부터 3년 이내입니다.

 공식 홈페이지

• 🔗 국민건강보험공단: www.nhis.or.kr
• 🔗 금융감독원 소비자포털: www.fss.or.kr

 결론

건강검진 중 용종 제거 및 조직검사는 2025년에도 실손보험 보상 대상입니다. 단, 치료 목적이었음을 증명할 수 있어야 하며,

진단서·세부내역서·병리결과지

가 핵심 서류입니다. 서류를 정확히 제출하면 평균 3~5일 내 보험금이 입금됩니다.