최근 건강보험 환급 안내를 받으셨다면, 본인부담금환급금 제도와 관련된 것일 수 있습니다. 해당 제도는 일정 기준을 초과한 본인부담금에 대해 초과분을 돌려주는 정책입니다. 지금부터 조건, 계산법, 신청 방법을 차근차근 정리해 드릴게요.
본인부담금환급금이란?
건강보험의 급여 진료비 중 본인이 부담한 금액이 연간 상한액을 초과하면, 그 초과분을 국민건강보험공단이 환급하는 제도입니다.
이 제도는 '본인부담상한제'라고도 불리며, 의료비 부담을 줄이기 위해 운영됩니다.
환급금 발생 조건은?
모든 병원비가 해당되는 것은 아닙니다. 환급금은 아래 기준에 따라 결정됩니다:
- 건강보험 '급여' 진료에 해당해야 함
- 연간 본인부담금이 상한액을 초과해야 함
- 공단에서 안내받은 대상자여야 함
비급여, 전액본인부담, 상급병실료 등은 환급 대상에서 제외됩니다.
2025년 상한액 기준표
| 보험료 분위 | 상한액 | 요양병원(120일 초과) |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만원 | 141만원 |
| 2~3분위 | 110만원 | 178만원 |
| 4~5분위 | 170만원 | 240만원 |
| 6~7분위 | 320만원 | 396만원 |
| 8분위 | 437만원 | 569만원 |
| 9분위 | 525만원 | 684만원 |
| 10분위 | 826만원 | 1,074만원 |
※ 소득구간(보험료 분위)에 따라 상한액은 달라지며, 장기입원 시 별도 기준이 적용됩니다.
환급금 계산 방법
계산 공식은 아래와 같습니다:
환급금 = 연간 급여 본인부담금 - 상한액
예시:
- 6~7분위, 연간 본인부담금 420만원 → 상한액 320만원 → 환급금 100만원
- 4~5분위, 본인부담금 150만원 → 상한액 170만원 → 환급 없음
※ 환급 여부는 개인 진료 내용 및 제외 항목 유무에 따라 다를 수 있습니다.
신청은 어떻게 하나요?
대상자에게는 국민건강보험공단에서 개별적으로 안내됩니다. 신청 방법은 아래와 같습니다:
- 온라인: 공단 홈페이지 '민원서비스' 메뉴
- 오프라인: 지사 방문, 팩스, 우편 접수
※ 자동 지급 대상자라 하더라도, 계좌 미등록 시 지급이 지연될 수 있습니다.
자주 묻는 질문 정리
- Q. 병원비가 많으면 무조건 환급되나요?
→ 아닙니다. 급여 항목 본인부담금만 포함되며, 비급여는 제외됩니다. - Q. 안내문 못 받았는데 신청 가능한가요?
→ 공단 홈페이지에서 직접 조회 가능합니다. - Q. 내 상한액은 어떻게 알 수 있나요?
→ 연평균 보험료를 기준으로 분위가 나뉘며, 공단 홈페이지에서 확인 가능합니다.
